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Thérapies narratives en Tunisie : contexte et perspectives

Association Française des Thérapies Narratives

Dr. MOEZ BEJAOUI
Maître de conférence en Psychopathologie et Psychologie clinique
Psychologue clinicien & Thérapeute Narratif


In S. Mori. Pratiques en Thérapie narrative. (2019). 133-139. deboeck. Carrefour des psychothérapies


État des lieux de la santé mentale en lien avec le contexte post-révolutionnaire : La Tunisie en mode souffrance

Selon une enquête de l’OMS effectuée sur plus de 800 personnes en Tunisie, 30 % de la population serait dépressive (OMS, 2005). Une deuxième enquête, réalisée en 2013, indique un taux égal à 50 %. L’enquête indique que les épisodes et manifestations anxiodépressives repérées sont l’agressivité, l’irritabilité, les addictions, les manifestations psychosomatiques, la délinquance et le suicide. Par ailleurs, entre 2005 et 2013 le nombre de consultations à l’hôpital psychiatrique de Tunis, principale institution psychiatrique du pays, a triplé, passant de 50 000 à 150 000 consultations par an. Les consultations de jeunes et de femmes sont en constante augmentation, notamment en ce qui concerne les tentatives de suicide.

Une autre enquête, cette fois-ci de l’UNICEF (2012), avance que 3 000 actes significatifs de violences en milieu scolaire sont recensés par an. Les violences à l’école sont désormais un problème de société. D’autres enquêtes ont indiqué qu’en Tunisie 350 000 personnes sont considérées comme addictées, soit 3 % de la population (estimée à 11 millions d’habitants) dépendant du cannabis, des psychotropes et de l’alcool. 70 % de ces derniers sont âgés de moins de 35 ans. En dépit d’une politique juridique répressive, pénalisant par l’emprisonnement la simple consommation de substances psychoactives, le phénomène est en forte expansion. Le milieu scolaire est désormais un lieu de consommation.

Il semble exister une réelle problématique de santé mentale en Tunisie se manifestant par un mal-être quasi généralisé et des troubles psychologiques avérés en pleine croissance. Il existerait, en Tunisie, une détresse émotionnelle ambiante dans une période anxiogène marquée par la morosité et l’incertitude.

Interaction du psychologique et du socio-culturel : quel effet sur la santé mentale ?

Le social (le groupe, la culture) et l’individuel (le psychologique) sont intriqués, l’intérieur et l’extérieur, le moi et l’autre. Le membre d’une société, Les métaphores en pratique l’individu, la mère, le père, l’enfant, le conjoint… est indéniablement marqué par le contexte social, économique et culturel dans lequel il évolue. La manière d’être, les modes relationnels, les représentations, les valeurs et les intentions dépendent, en bonne partie, de la transmission familiale, groupale et culturelle. Ainsi, les sentiments de réussite et ’échec, l’auto-appréciation, l’estime et la mésestime de soi, le rapport à l’autre et à la loi… dépendent aussi des histoires et des représentations familiales, groupales et sociales.

Le processus pathologique individuel n’expliquerait pas à lui seul la détérioration de l’état de santé mentale en Tunisie. De fait, les mutations sociales lorsqu’elles sont accélérées (l’extérieur à soi) viennent interroger voire déstabiliser les assises narcissiques de l’individu (l’intérieur, le soi), les valeurs et les intentions, le sentiment de continuité dans le temps, l’affiliation et la transmission intergénérationnelle… La précarité des structures sociales et familiales, la dégradation des conditions socio-économiques ou encore les phénomènes d’acculturation joueraient un rôle dans l’accroissement des facteurs fragilisant la santé mentale et le bien-être psychologique des individus. Interrogeons-nous sur les facteurs pouvant expliquer cet état de souffrance et de détresse psychologique qui se traduit par l’augmentation des troubles du comportement et de la personnalité, des addictions, des troubles mentaux avérés et du mal-être éprouvé par la population tunisienne.

Premièrement, nous pouvons citer les transformations socio-économiques apparues depuis les années 1990. La libéralisation du marché, la création de nouveaux besoins, l’adoption du culte de la consommation, de la performance et de la réussite comme idéaux, confrontent l’individu à ses limites et réinterrogent son identité, ses valeurs et intentions. Les conséquences de ces mutations sur les structures familiales, l’éducation, les liens inter- et trans-générationnel ainsi que sur le lien social sont de plus en plus mises en évidence dans l’éclosion de pathologies mentales et de dysfonctionnements comportementaux et affectifs.

Deuxièmement, il apparaît que les problématiques identitaires et culturelles telles que l’acculturation (existence, dans le même groupe social, de plusieurs modèles culturels d’identification en état de conflit) sont susceptibles d’avoir un effet sur la santé mentale des individus dans une société donnée. Dans l’acculturation, il est question de la remise en cause du système de valeurs et des modes de pensée différents, voire antagonistes et donc sources de conflits et de mal-être. L’acculturation peut se traduire sur le plan individuel par des affirmations de type:

je n’ai plus de passé, d’appartenance, d’avenir, ou encore j’ai perdu mon identité, je ne suis personne.

Enfin, un autre fait historique et politique important consiste dans l’avènement de ce qu’on a nommé la « révolution du Jasmin » (janvier 2011). Au-delà de ses bienfaits sur la liberté d’expression et la démocratie, ce fait majeur dans l’histoire moderne de la Tunisie a donné lieu à une récession économique sans précédent et à une augmentation du chômage, notamment chez les jeunes. Les possibilités de se réaliser par l’activité professionnelle deviennent de plus en plus réduites. Cette révolution a aussi donné lieu à l’expression de revendications et de contestations diverses : grèves improvisées, blocages des routes et des circuits d’approvisionnement des grandes villes, sit-in, confrontations entre citoyens et forces de l’ordre… Ces contestations de divers types ont créé un climat de tension permanent et une incertitude grandissante quant au futur, d’autant plus que cette nouvelle liberté a été associée à la perte de repères : de la soumission à la tyrannie paternelle à l’insoumission à tout représentant de la loi.

En quoi la thérapie narrative est-elle indiquée dans le contexte tunisien ?

Avant de nous pencher sur la place et l’intérêt de la thérapie narrative en Tunisie, faisons un bref exposé des modèles de prise en charge thérapeutique adoptés dans ce pays et rappelons brièvement ce qu’est la thérapie narrative.

a. Les thérapies traditionnelles

Il s’agit de rituels culturels, souvent à coloration magique, mis en place dans la prise en charge du désordre mental chez un individu ou un groupe d’individus. Ce désordre mental est attribué à une action maléfique d’un esprit ou d’un être humain. La thérapie est entreprise par un marabout ou par une confrérie. Les thérapies traditionnelles permettent d’inscrire l’individu dans une croyance partagée, réduisant ainsi l’angoisse ; mais, à moyen terme, elles alimentent et cristallisent une construction délirante anxiogène et favorisent les passages à l’acte.

b. La psychiatrie

L’approche psychiatrique classique (psychothérapie institutionnelle et prise en charge médicamenteuse) s’inscrit bien dans le paysage médical tunisien. Les psychiatres pratiquent aussi bien dans les établissements publics que dans le secteur libéral. Même si la prise en charge demeure fondamentalement médicamenteuse, certains psychiatres sont également des psychothérapeutes, et à ce titre ils prennent en charge des malades mentaux ou des sujets présentant des manifestations pathologiques réactionnelles et transitoires.

c. La cure-type et les psychothérapies d’inspiration psychanalytique

La psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration psychanalytique sont présentes en Tunisie depuis les années 1950. Si le nombre de psychanalystes pratiquant la cure-type et affiliés à des groupements psychanalytiques internationaux reste assez faible, les thérapeutes inspirés de la psychanalyse ou se réclamant d’une culture psychanalytique sont nombreux (psychologues et psychiatres).

d. Les thérapies brèves

On assiste aujourd’hui, en Tunisie, à la multiplication de l’offre de formation en psychothérapies. Désormais, des thérapeutes du champ médical (psychologues et psychiatres) sont formés aux thérapies cognitives et comportementales, à l’EMDR ou à l’hypnose. Les champs d’intervention ciblent des populations plus spécifiques : sujets ayant vécu des traumatismes, victimes de tortures…

Qu’est-ce que la thérapie narrative ?

La thérapie narrative est une thérapie brève qui s’appuie sur un socle philosophique, celui des auteurs de la French Theory. On y retrouve des références à Michel Foucault en lien avec l’histoire dominante en tant que savoir dominant, à Paul Ricoeur quant à la narration comme re-construction de l’identité, le temps et le récit ou encore à Jacques Derrida avec son concept de dé/construction(s) et à Gilles Deleuze avec celui de déterritorialisation. Fondée en Australie dans les années 1990 par M. White et D. Epston, la thérapie narrative prend une place de plus en plus importante parmi les autres psychothérapies.

La thérapie narrative avance que les personnes sont façonnées par des récits de vie, des situations-problèmes, elles sont construites par les marqueurs contextuels, sociaux et culturels dans lesquels elles évoluent. Elle postule aussi que le patient, les parents, les enfants, la famille ne sont pas le problème, mais que la difficulté est dans la relation que l’on entretient avec le problème et la manière de le raconter. Elle considère le problème comme extérieur à soi. Enfin, elle admet que chaque personne peut redevenir, à partir de sa narration, auteur/acteur de son histoire. C’est dans ce sens que S. Mori et G. Rouan ont développé le concept de NarrActeur (2011).

Les discours des sujets que l’on rencontre dans le cadre thérapeutique, d’expertise ou encore de supervision sont souvent constitués de récits de vie négatifs portant sur l’image de soi, ses relations aux autres, ses réalisations… enfin, tout ce qui constitue son histoire. Ces discours renvoient à des éprouvés affectifs désagréables, des angoisses, des frustrations, des sentiments d’abandon et d’échec vécus comme des blessures. Ces traces de vie, réelles ou imaginées, participent à la construction de l’identité narrative, elles peuvent même constituer l’essentiel de cette dernière et se figer en une histoire dominante saturée.

Parler de soi aboutira à marquer sa singularité mais aussi son appartenance à un groupe d’individus et son inscription dans un héritage culturel, religieux et idéologique (François, 1993). Une personne qui est perçue comme agressive, anxieuse ou timide… peut se conformer à une histoire qui le cantonne à ces identités. Ces histoires dites dominantes limitent les choix de l’individu. L’activité narrative permet à la personne d’établir une histoire singulière de son parcours de vie. Elle le soutient ainsi dans son travail de subjectivation (Kohut, 1971) et de construction identitaire.

Notre connaissance du contexte tunisien et de ses effets sur la santé mentale des individus nous laisse penser que la thérapie narrative est une bonne indication de prise en charge aussi bien individuelle que groupale.

Cette pertinence est d’abord liée aux histoires collectives dominantes saturées à déconstruire et aux histoires alternatives (groupale ou individuelles) à co-construire. Tout d’abord, nous pouvons citer la question de la performance et de la réussite, véritable culte des sociétés modernes. Cette exigence sociale est à déconstruire, car l’individu qui serait incapable d’y répondre et de se l’approprier est sujet à l’autodépréciation, et les manifestations dépressives seraient à la hauteur de l’écart existant entre ce que l’individu accomplit et ce qu’il devrait accomplir. Il s’agirait alors dans le travail thérapeutique narratif de déconstruire cette histoire dominante au profit d’histoire(s) alternative(s) dans lesquelles le sujet se trouve déculpabilisé et en congruence avec ses propres aspirations et celles de son groupe social d’appartenance. À ce niveau, les cartes de déconstruction du contexte social et du discours interne (normes implicites intériorisées – « je devrais », il « faudrait » – traduisant une angoisse, un désespoir, une culpabilité, une tendance au perfectionnisme…) présentent un outil pertinent et opérant.

La deuxième histoire dominante à co-déconstruire concerne l’incertitude quant au futur et l’attachement illusoire à un passé « heureux et sécurisant, à jamais perdu ». L’histoire dominante est alors teintée d’anxiété et d’appréhension. Tant sur le plan groupal qu’individuel, les thérapies narratives sont tournées vers le futur tout en s’appuyant sur des éléments du passé. Il s’agirait alors d’externaliser le problème (dans ce cas l’incertitude et la crainte), de puiser dans les moments d’exceptions (qu’est-ce que cette nouvelle situation peut m’apporter de constructif ?) et de considérer les apports de son cercle privé, c’est-à-dire les personnes ressources (carte de re-membering) Il ne s’agira plus alors d’une appréhension anxieuse du futur mais d’une anticipation réflexive qui tient compte de ses ressources, de ses valeurs et ses relations aux personnes ressources.

La troisième histoire dominante à co-déconstruire est celle de l’identité individuelle et culturelle. D’une part, l’attrait vers les vérités multiples, le postmodernisme (c’est-à-dire la construction de nouvelles histoires, de nouvelles réalités possibles) et, d’autre part, la tentation de régresser et de s’enfermer dans un passé idéalisé comme étant salutaire. Sur le plan sociétal, ce dilemme, ancien, est aujourd’hui d’actualité. Il se traduit par une lutte idéologique et culturelle acharnée entre libéraux et conservateurs, postmodernistes (réalités multiples) et fondamentalistes (vérité unique). Sur le plan individuel, le conflit se traduit au niveau de la tension interne entre valeurs et intentions mais aussi entre aspirations personnelles et comportements normatifs. D’autres histoires dominantes et non de moindres importances nécessitent aussi d’être co-déconstruites :

–– la question de la sécurité, du terrorisme et de la radicalisation alimentent les angoisses individuelles et les sentiments d’insécurité affective

–– la question de la culpabilité, qui fait suite à la passivité face aux maltraitances, aux inégalités, aux privations des droits des femmes et des enfants, aux répressions, aux atteintes aux droits de l’homme, aux séquestrations, à la torture…

Cette dernière question fait l’objet de prises en charge assez dynamiques. Mises en place par l’État et par la société civile, elles sont concrétisées par l’implémentation de programmes de réhabilitation des victimes de la dictature, notamment à travers des séances d’écoute individuelle et collective des victimes de la torture et de la répression.

Outre la démarche consistant à tenir compte des marqueurs sociaux, économiques et culturels dans lesquels évoluent les individus et les patients, les thérapies narratives ont l’avantage d’être brèves et heuristiques. Elles sont à même de fournir des prises de conscience conduisant à des solutions réalisables et apportant un sentiment de bien-être. Les termes « narratif », « narration », « histoire » ne sont pas étrangers au vocabulaire employé dans le quotidien des Tunisiens. La transmission intergénérationnelle, l’éducation, les liens interindividuels et la verbalisation des émotions sont rendus possibles à travers les narrations, c’est-à-dire les histoires que nous voulons bien nous raconter et qui participent de fait à l’identité narrative, individuelle et groupale. Enfin, la simplicité et la fluidité des modalités de prise en charge, la puissance des outils techniques (cartes à utiliser en fonction des domaines, paysages et histoires dominantes), la diversité des indications et la posture du thérapeute sont des éléments favorisant le succès des thérapies narratives dans un contexte tunisien.

En guise de conclusion : initiation aux thérapies narratives et perspectives du développement en Tunisie

L’Association Française des Thérapies Narratives (AFTN) soutient le projet de développement de la thérapie narrative en Tunisie, pays considéré comme un avant-poste de l’expansion des thérapies narratives au Maghreb.

Ce projet se concrétise selon plusieurs modalités et en différentes étapes.

Dans un premier temps, nous œuvrons depuis 2014, en tant qu’enseignant chercheur en psychologie clinique à l’introduction et à la sensibilisation à la thérapie narrative auprès d’étudiants, futurs psychologues, en Master de psychologie clinique et psychopathologie à la Faculté des sciences humaines et sociales de Tunis. À ce titre, les étudiants sont initiés aux concepts fondamentaux et aux outils pratiques des thérapies narratives. Il s’agit de familiariser ainsi les étudiants, dont certains sont aujourd’hui praticiens, avec cette approche. L’intérêt de ces derniers est d’autant plus vif que des demandes explicites d’organiser une formation ont été formulées.

Lors de la première journée francophone des thérapies narratives tenue le 3 juin 2017 à Aix-en-Provence, il a été décidé d’organiser, en 2018, la deuxième journée à Tunis. Il s’agit d’un levier important permettant de mieux diffuser les thérapies narratives auprès des collègues tunisiens (psychologues, psychiatres, éducateurs et autres acteurs du champ sanitaire et social).

De même, l’Association Tunisienne des Thérapies Narratives (ATTN), en cours de création, offrirait un cadre juridique, logistique et de diffusion des offres de formations envisagées. À ce titre, des cycles de formation seront proposés en trois temps. Dans un premier temps, la formation aux thérapies narratives sera destinée aux psychologues, psychiatres, médecins et infirmiers intervenant dans le secteur médical ; dans un deuxième temps aux travailleurs sociaux et éducateurs des centres de défense sociale, enfin dans un troisième temps, elle ciblera les psychologues intervenants en entreprise. À ce niveau, la formation inclura les problématiques des risques psychosociaux, de la souffrance au travail, de harcèlement et du burn-out.


Bibliographie

   François, F. (1993). Pratiques de l’oral. Dialogue, jeu et variations des figures du sens. Paris : Nathan.

 Gergen, K.J. (2005). Construire la réalité, Un nouvel avenir pour la psychothérapie. Paris : Seuil.

Kohut, H. (1971). Le soi. Paris : PUF. 2004

Mori, S. & Rouan, G. (2011). Les thérapies narratives. Carrefour des psychothérapies, De Boeck.

Paris, CH. Bennegadi, R. Bourdin, M-J & al., (2010) Acculturation et santé mentale.  TranSfaire & culture : revue d’anthropologie médicale clinique, N 2

White, M. & Epston, D. (1990). Narratives Means to Therapeutic Ends. New York: Norton.